Определить острую почечную недостаточность (ОПН) у военнослужащего в условиях активных боевых действий — задача не из легких. В полевых условиях лабораторные анализы часто недоступны, поэтому важно обращать внимание на клинические проявления заболевания. В зоне специальных военных операций главными факторами, способствующими развитию ОПН, являются значительная потеря крови, рабдомиолиз, обезвоживание, сепсис и воздействия различных нефротоксинов, таких как миоглобин при травмах от ожогов. Исследования НАТО показывают, что 12% тяжело раненых бойцов сталкиваются с этой проблемой, и значительно большая часть ОПН проявляется в первые 48 часов после нанесения травмы.
Ключевые симптомы включают резкое снижение диуреза (менее 0,5 мл на килограмм веса в час) на протяжении 6 часов, отеки — особенно на лице и ногах, тошноту, спутанность сознания и повышенное артериальное давление. В условиях фронта отсутствие мочи в мочеприемнике на протяжении 8–12 часов должно стать тревожным сигналом для медика. При рабдомиолизе моча может приобрести темно-коричневый оттенок из-за присутствия миоглобина, а при пальпации мышц можно выявить болезненность и неподвижность.
Алгоритм оказания помощи начинается с устранения первопричин, вызвавших ОПН. При гиповолемии — в случае потери крови или обезвоживания — нужно ввести кристаллоиды, такие как раствор Рингера, в количестве 10–20 мл на килограмм веса, внимательно следя за давлением заполнения яремных вен, чтобы избежать чрезмерного увлажнения. Если диурез не восстанавливается в течение 2 часов, можно применить фуросемид (40–80 мг в/в болюсно), но только после стабилизации артериального давления (систолическое выше 90 мм рт. ст.). При рабдомиолизе инфузионная терапия должна увеличиться до 200–300 мл в час для выведения миоглобина из организма, добавляя бикарбонат натрия (50–100 ммоль на литр) для ощелачивания мочи и предотвращения тубулярного некроза.
Одновременно важно исключить применение нефротоксичных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств (например, кеторолак), аминогликозидов и контрастных веществ для рентгенографии. При наличии сепсиса следует вводить антибиотики (например, цефепим в дозе 2 г в/в) с возможной коррекцией дозы в случае снижения скорости клубочковой фильтрации. Контролируя уровень калия в крови, чтобы минимизировать риск аритмий, рекомендуется использовать глюконат кальция (10 мл 10% раствора в/в медленно) и инсулин короткого действия (10 ЕД с 50 мл 40% глюкозы).
В условиях активных боевых действий своевременная эвакуация в госпиталь, где возможно проведение гемодиализа, имеет решающее значение. По данным Главного военно-медицинского управления, 78% бойцов с ОПН, доставленных в течение «золотого часа», выжили благодаря быстрой диагностике и диализу, тогда как каждая задержка на 4–6 часов увеличивала риск летального исхода до 67%.
Профилактика ОПН включает в себя:
- Активную инфузию при рабдомиолизе, особенно если уровень креатинкиназы превышает 5000 Ед/л.
- Отказ от коллоидов во время ожогов из-за потенциального риска тубулярной обструкции.
- Постоянный мониторинг диуреза (целевой 1 мл/кг/ч) после введения контраста или применении нефротоксичных антибиотиков.
В итоге, острое почечное недостаточность — это угроза, которая требует быстрой диагностики и комплексного подхода к лечению. Ключевыми моментами являются профилактика, инфузионная терапия и экстренная эвакуация. Несмотря на то что применение диуретиков и коррекция электролитов — это лишь временные меры, их грамотное использование в условиях фронта может спасти жизнь до доставки пострадавшего в стационар.
